Médicos são profissionais que costumam estudar muito, e consequentemente tem um profundo conhecimento sobre os assuntos relacionados à sua especialidade. Somos treinados desde o início da faculdade para estudar muito, constantemente, para podermos oferecer aos nossos pacientes o melhor e mais atualizado tratamento. Passamos plantões intermináveis fazendo reanimações heroicas, porém após esse extenuante trabalho, muitas vezes esquecemos de preencher o prontuário do paciente com todas as informações do atendimento, e isso pode ter consequências bastante graves.
Juridicamente falando, se o médico não descreve o que foi feito, mesmo que na prática tenha realizado, tal ato não é considerado como executado, ou pelo menos não se tem como provar que foi feito.
Portanto, todo e qualquer ato realizado pelo médico deve ser extensamente relatado, seja ele durante uma consulta de rotina, durante a assistência em uma internação hospitalar, realização de cirurgias e procedimentos eletivos ou de urgência. Tudo deve ser adequadamente documentado.
Isso é importante para formalizar os atendimentos, protegendo o médico, que assim pode comprovar todas a suas ações, e também o paciente, que poderá ter um histórico completo e detalhado de todos os seus atendimentos médicos, o que poderá impactar futuras decisões diagnósticas e terapêuticas.
Para se ter ideia, cerca de 30% dos exames realizados dentro do sistema de saúde são desnecessários, porém são solicitados devido ao não acesso às informações, seja pelo fato de os diferentes sistemas de prontuário não serem interoperáveis (não permitirem o compartilhamento de informações), e também devido ao não preenchimento adequado dos prontuários médicos. O impacto financeiro decorrente disso é absurdo!
Agora voltando à questão jurídica, não basta preencher corretamente o seu sistema de prontuário para ele ser válido juridicamente. Para que as informações nele contidas possam ser utilizadas como documento, o sistema de prontuário deve seguir algumas regras ditadas pelo Sociedade Brasileira de Informática em Saúde – SBIS, juntamente com o Conselho Federal de Medicina. Para um sistema de prontuário eletrônico ser válido juridicamente ele deve seguir os requisitos obrigatórios do SBIS, como possuir certificação digital, não permitir edições, possuir auditoria interna (todos os registros realizados dentro do sistema devem ter as informações de quem/quando o fez), dentre outras.
Um bom prontuário eletrônico deve permitir um armazenamento seguro e completo de todas as informações do paciente, permitir uma troca segura de informações quando necessário, além de agilizar o acesso a essas informações, reduzindo o uso de papéis, e também gerar informações que auxiliem na tomada de decisões e beneficiem todo o sistema de saúde, reduzindo custos e promovendo uma melhora dos índices de saúde.
Ainda existem clínicas que utilizam agendas e prontuários de papel. Essa prática deve ser desencorajada e substituída por algum sistema de prontuário eletrônico. Muitos médicos se questionam sobre as diferenças na segurança das informações nos diferentes tipos de sistemas de prontuário eletrônico. Muitos optam por utilizar sistemas que sejam locais, por acreditarem que os sistemas “cloud” não são suficientemente seguros. Isso não é necessariamente verdadeiro. Os sistemas de armazenamento local (servidor local), costumam utilizar tecnologia mais antiga, e geram um custo maior de manutenção para a clínica, pois além do custo da instalação e mensalidade do sistema, ainda é preciso comprar um servidor e assistência de técnico em informática para manutenção do sistema. Além disso, os níveis de segurança de sistemas locais costumam ser inferiores aos dos sistemas web/cloud. Os sistemas de prontuário eletrônico mais novos são na sua maioria cloud, ou seja, tem seu sistema de armazenamento na nuvem, e possuem segurança equivalente aos sistemas de internet banking. Outro ponto é que como são mais novos, costumam usar tecnologia mais evoluída, o que permite uma interoperabilidade com diversos sistemas, e permitem um fluxo ágil e seguro desses dados, usando criptografia e diversos níveis de segurança.
Resumindo, é importante que os médicos criem o hábito de preencher adequadamente o prontuário do paciente, e para isso devem usar plataformas seguras, completas, e que sigam as regras de segurança do SBIS, permitindo assim uma maior segurança tanto deles quanto dos seus pacientes.
