Da realização de uma consulta ou solicitação de um exame até o recebimento do pagamento pelo médico ou prestador de serviço existe um fluxo bastante complexo e que nem todos conhecem. É comum que as secretárias fiquem responsáveis por esse fluxo, e muitas vezes os médicos não sabem que nesse processo podem perder muito dinheiro, seja por codificação errada, seja por glosa, pagamento parcial, falta de envio de guias de materiais, etc. Como as margens de lucro em saúde são muito reduzidas, se não houver uma gestão ativa da clínica, com total controle de todos os processos administrativos, o impacto financeiro pode ser muito grande.
Para isso é importante que o médico ou o profissional da saúde responsável conheça o fluxo todo, e exerça papel gerencial de fato dentro da empresa. Quando surgiram os planos de saúde, não existia um padrão na maneira como eram codificados os procedimentos e o processamento desses dados. Dessa forma, cada operadora tinha um sistema operacional próprio, o que gerava grandes dificuldades para as agências regulatórias, e também para os médicos, que precisavam utilizar vários tipos de codificação simultaneamente. Para solucionar esse problema e possibilitar uma interoperabilidade no setor de planos de saúde, a ANS, Associação Médica Brasileira (AMB) e o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS) criaram a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).
A TUSS utiliza como base a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), e estabeleceu terminologia clínica comum a todos os planos e operadoras de saúde.
Com a padronização da codificação dos procedimentos e eventos em saúde suplementar, ainda existia a necessidade de se estabelecer um padrão para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos entre os agentes da Saúde Suplementar, e para suprir essa necessidade foi criada o sistema de Troca de Informações na Saúde Suplementar – TISS.
O objetivo da TISS é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.
O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e, ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde
Agora voltando ao fluxo dentro dos planos de saúde. Funciona da seguinte forma:
1. Pedido do exame pelo médico
2. Colocação do pedido em uma guia usando a codificação da tabela TUSS
3. Guia é levada ao convênio para autorização, e se autorizada, irá gerar um código autenticador ou senha de liberação
4. Com essa guia devidamente autorizada, o exame será realizado
5. A guia é então encaminhada ao convênio em lotes de 15 ou 30 dias para faturamento através do sistema TISS
6. No período em média de 30 dias, o convênio irá realizar o pagamento do lote ao médico, e disponibilizará uma planilha para conferência no seu site.
7. O(a) médico(a) faz a conferência desses pagamentos cruzando os dados que foram enviados ao convênio com os que foram recebidos.
Nesse ponto está a grande falha. A maioria dos médicos não faz essa conferência entre o que foi produzido e o que foi pago. Isso porque é extremamente trabalhoso conferir guia por guia, centenas delas, e por isso eles optam ou por não fazer nenhum tipo de conferência, ou por delegar essa função às secretárias ou gerentes, que levam muitos dias fazendo esse trabalho, além de estarem sujeitos a erro humano.
O não pagamento de uma guia é chamado de Glosa, e elas podem chegar a até 30% do faturamento de uma clínica, e podem ser um dos motivos de instabilidade financeira de um serviço. Muitos serviços têm grande dificuldade em descobrir onde está o furo, pois é cada vez mais comum o balanço não fechar no final do mês. Algumas vezes a opção é otimizar o faturamento, aumentando os atendimentos, mas na maioria das vezes, esse fluxo de caixa pode ser corrigido apenas com a redução das perdas com glosas.
Em suma, é importante se familiarizar com os processos, siglas e códigos, estabelecer um sistema de conferência de auditoria de tudo o que é faturado e tudo o que é recebido, e assumir de fato a gestão da sua clínica. Esse é o caminho para otimizar os seus resultados e atingir o seu sucesso financeiro!
